En contexto de la emergencia sanitaria global, conceptos tales como intubación o ventilación mecánica, son cada vez más comunes y se asocian a un recurso terapéutico de soporte vital que contribuye a mejorar la sobrevida de los pacientes en estado crítico. Sin embargo, puede generar riesgos asociados. El más grave es la neumonía, que presenta una elevada incidencia y morbimortalidad, además de otras dificultades respiratorias, pero también genera serias dificultades en la recuperación para deglutir y hablar.
El kinesiólogo de la Universidad de Playa Ancha (UPLA), Diego Urrutia, quien trabaja en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Carlos van Buren, explica que el proceso de intubación orotraqueal consiste en colocar un tubo por boca hasta la tráquea, para otorgar soporte ventilatorio invasivo al paciente. Este tubo atraviesa las cuerdas vocales y posee un balón, el cual se infla, dejando hermética la vía aérea, para prevenir la aspiración de contenido subglótico y así disminuir las incidencias de neumonías asociadas a ventilación mecánica. Entre más tiempo pase el paciente intubado, mayor serán las complicaciones asociadas.
«Al estar el paciente intubado por muchos días, se altera la sensibilidad de la musculatura orofaríngea, que es la encargada de la fonación, por la ausencia de flujo aéreo hacia la vía aérea superior, además el proceso de intubación en sí genera irritación sobre las cuerdas vocales y edema de la vía aérea. Todo esto puede generar la aparición de disfonía y disfagia una vez que el paciente es extubado”, dice el kinesiólogo.
Agrega que la principal indicación que hace al paciente cuando se retira el tubo es que no hable, al menos por un par de horas, para evitar una mayor irritación de la zona. Importante también es que tosa, a fin de movilizar las secreciones, que trague para consolidar la salida del ventilador, y luego quedarse en manos del fonoaudiólogo, quien deberá evaluar e iniciar la terapia para recuperar la voz y la deglución.
“Una vez extubado el paciente, tienen que pasar algunos días para que pueda volver a comer y tomar agua. Para eso, el profesional fonoaudiólogo le hace una evaluación y hace terapia con el paciente para que puedan retirarle la sonda nasogástrica, que es una sonda que se ingresa por la nariz y se extiende hasta el estómago, como vía alternativa para alimentación del paciente mientras está intubado”, precisa Diego Urrutia.
Abordaje fonoaudiológico
Paulina Zavala, fonoaudióloga y coordinadora del Laboratorio de la Voz de la Universidad de Playa Ancha, confirma que la intubación prolongada puede afectar la voz y la habilidad de tragar de forma segura y eficaz. En relación con esto último, advierte que existe un cuadro clínico llamado Disfagia Post Extubación (DPE), que es el trastorno de deglución que se presenta en pacientes sobrevivientes a enfermedades críticas, después de la extubación.
Comenta que, en relación con la voz, hay un impacto variable en la comunicación, especialmente porque el procedimiento para la intubación podría asociarse a lesiones laringotraqueales, como laceraciones, úlceras, estenosis, granulomas y parálisis de cuerda vocal. Además, si el tiempo que el paciente debe permanecer intubado es prolongado, podría necesitar de una traqueostomía, lo que impide la producción vocal normal.
Afortunadamente, subraya que sí es posible recuperar la voz, la deglución y la capacidad de comunicación del paciente, pues existen tratamientos médicos y fonoaudiológicos para la rehabilitación comunicativa, vocal y deglutoria.
Agrega que las terapias son tan diversas como los cuadros clínicos y entornos biopsicosociales encontrados en cada uno de los pacientes evaluados. Y podrían considerar desde cirugías, para recuperar alguna estructura o función afectada, hasta tratamientos terapéuticos exclusivos.
“En concreto, para la recuperación de la voz se aplica la terapia fonoaudiológica de reeducación muscular o terapia rehabilitatoriamediante técnicas vocales, además de manejo de traqueostomía si fuera el caso. Para la deglución, existe terapia fonoaudiológica indirecta, que incluye ejercicios para aumentar la sensibilidad intraoral, tono muscular, fuerza y velocidad de acción de las estructuras orofaringeas; y terapia directa, con ingesta de alimentos de forma segura con ayuda de cambios posturales y maniobras deglutorias, entre otros. En estos casos, es fundamental incluir asesoría nutricional con especialista del área. Mientras que, para recuperar la comunicación y cognición, hay terapias de rehabilitación del lenguaje, el habla y las funciones ejecutivas (como atención, memoria etc.), para lo cual existen talleres de estimulación cognitiva”.
El tiempo de recuperación de la voz y deglución de este tipo de usuarios, dependerá de impacto de alteración adquirida en su vida diaria, la permanencia de los síntomas, el grado de severidad, el acceso a sistemas de salud, entre otros determinantes. En resumen, dependerá de la severidad del problema a nivel corporal, personal y social, lo que puede significar un deterioro, limitación o restricción de grado variable, lo que impactará positiva o negativamente en el pronóstico del paciente.
De todos modos, independiente del tipo de alteración y grado de severidad que se haya adquirido, la especialista advierte que siempre es recomendable seguir las indicaciones del médico o equipo multidisciplinario o terapeuta tratante. Las recomendaciones podrían variar en cada caso, incluyendo desde indicaciones para la alimentación segura y eficaz (como alimentarse en ambientes tranquilos, bien sentado y jamás acostado o semiacostado, en porciones pequeñas, evitando alimentos con fibras, hollejos o que se desmiguen fácilmente, evitando además los frutos secos por el alto riesgo de aspiración e ingiriendo líquidos con espesantes, por mencionar solo algunas), así como también la realización de diferentes ejercicios vocales.
En este tipo de casos, el rol del fonoaudiólogo es el siguiente:
1.- Evaluación y rehabilitación de la disfagia y la voz debido a la intubación prolongada.
2.- Evaluación y rehabilitación de las funciones básicas cognitivas y de comunicación debido a la hipoxia cerebral.
3.- Evaluación y manejo de la fuerza respiratoria y la coordinación fonorrespiratoria.
4.- Manejo de traqueostomías.
5.- Elaboración y suministro de vías de Comunicación Aumentativa-Alternativa, para usuarios que han perdido la capacidad de comunicación oral (de forma transitoria o permanente).
